MODULO ISCRIZIONE


Spett.le Albaria Associazione Sportiva Dilettantistica
Viale Regina Elena, 89 - 90149 Palermo

tel. 091 453595 - cod.fisc/p.Iva 03427380823
e-mail albaria@albaria.com


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(allegare foto tessera)



Tess. N.°:

Visto per accettazione  
DATA:


Firma del Presidente:                                                                     

      IL SOTTOSCRITTO
   COGNOME:

NOME:  

NATO a:

Prov.

il:

RESIDENZA:

n°:

Residenza estiva:

n°:

CITTA'

Cap:

Nazione.:

    Telefono:

Fax:  

e-mail:

Cell:

Professione
C. fisc.:

CHIEDE di poter essere iscritto all'Albaria nella qualità di SOCIO
Sport Praticati:

 

Passato agonistico:

 

Soci Presentatori (3 anni di anzianità):

1.)

Firma:

Dichiara di aver preso visione dello Statuto dell'Albaria impegnandosi a rispettarlo unitamente al regolamento.


Firma:
(se minore, dell'esercente la patria potestà per minorenni)

* Il sottoscritto in'oltre esprime il consenso al trattamento dei dati per fini esclusivamente istituzionali, ai sensi dell'ART.5  della legge 196/2003

Firma:
(se minore, dell'esercente la patria potestà per minorenni)

 

Palermo lì          

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